向骗保“亮剑”，一场没有句号的持久战

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┃ 来源：中国医疗保险  郑佳音

医保基金监管是一项长期艰巨的任务，也是社会关注的敏感问题。2018年，国家医疗保障局成立，相应在机构的建制中设立基金监管司，全面推进医疗保障的监管制度建设，不光涉及到经办的信息管理、行政监督执法，还动用各种社会力量来参与监管。去年12月，中共中央政治局常委、国务院副总理韩正出席医疗保障工作座谈会时更是强调，医保基金是人民群众的“救命钱”，要严厉打击欺诈骗保行为，尽快构建起医保基金监管的长效机制。2019年3月16日，《中国医疗保险》杂志社在成都举办的以“医疗保障监管制度建设”为主题的第17期医改北京论坛，专家围绕全面推进医疗保障监管制度建设建言献策。

基金监管需要国家顶层设计

目前，国家医疗保障局正加紧研究起草《基本医疗保障基金监管条例》，这项条例是在《社会保险法》的基础之上，做一个细化的、可操作的、可落地的法律条文，通过条例使基金监管工作实现与法有据，与法可依。当前，该条例正在与司法部进行沟通中，如果进展顺利，年内将能够出台。

监管需要专项行动与集中宣传

2018年9月，国家医疗保障局启动打击欺诈骗保专项行动，组织各地医保机构，会同公安、卫生、药监等部门对欺诈骗保行为进行重点治理，这是全国层面首次打击欺诈骗保的专项行动。党中央国务院习近平总书记、李克强总理、韩正副总理、孙春兰副总理对专项行动高度重视并予以批示。

图：专项行动成果

总的来讲，专项行动不仅初步构建了打击欺诈骗保的高压态势，还对定点医疗机构服务行为有所规范。初步分析，去年12月份，在专项行动进入白热化的阶段，部分定点医疗机构的门诊量、住院率呈断崖式的下降。今年2月份开始，国家医疗保障局又开展了专项治理活动，通过引入第三方机构，包括会计师事务所、商保机构和媒体，共同到部分省市进行飞行检查，此次国家层面不再统一出行动方案，由各地方医保机构结合当地实际情况，比如监管薄弱环节进行重点治理。此外，国家医疗保障局在全国开展“打击欺诈骗保，维护基金安全”集中宣传月活动，将利用一个月的时间宣传解读医疗保障基金监管法律法规与政策规定，强化定点医药机构和参保人员法制意识，营造全社会关注并自觉维护医疗保障基金安全的良好氛围。就在本论坛举办后的第三天，3月18日，集中宣传月启动仪式在天津举行，活动设计了专门的海报，上面有国家医保局的举报电话和微信举报渠道，所有群众可以通过多种途径参与到维护医保基金安全的工作中来。

图：宣传月活动启动仪式

全面推进智能监管系统建设

医保智能监管使稽核流程和稽核工作管理实现信息化，所有的工作流程和工作痕迹全部实行信息化管理，提高监管稽核工作的效率。目前，医保智能监控信息系统在全国大概90%的统筹地区已经或多或少上线，当然功能略有不同，有一些稍微简单粗放一点，有一些比较细化。在此基础上，国家医疗保障局希望在全国挑选一些做的好的地方，作为全国的示范点，通过示范带动作用，推动全国医保监管工作整体进入信息化大数据时代。除了推进智能监控的示范点建设，另一方面将把剩余10%还没有启用智能监控信息系统的统筹地区在今年内进行推广和全面普及。

四川省医保专家介绍到，目前，全省已统一建成异地就医智能监控系统，各市、州均已建立医保智能监控系统，特别是成都市，2014年成立了医保信息中心，对医保进行实时、靶向监管，对申报的情况、费用的构成、发展的趋势进行比较，对稽核提出有用的科学大数据分析，提高稽核工作的精准度和效率，此外，还将医保大数据的分析用于购销存管理，比如在一个时间段内医保报销多少，可以纳入信息化管理和协议管理之中。

借助第三方力量的机制创新

国家医疗保障局、各个统筹地区、地市借助第三方的力量，包括会计师事务所、商业保险公司等社会力量参与到基金监管工作当中来，缓解当前编制人员短缺的局面，同时将监管前移，做好事前、事中监管和共同治理。

成都市在政策和制度创立的时候，就约请了医学、法律、管理方面的专家，组成了专家库，对政策修订、协议制定等各个方面进行专家把控，借助第三方专家的力量使监管工作更加公正、科学和权威。还对新增医疗机构进行第三方审计，对大量的白条、大额现金难题、耗材进销存虚假等漏洞进行审查，规范医疗机构的财务和药品、耗材的进销存管理。医保监管还可以发挥社会监督作用，建立举报奖励机制，比如成都市2013年出台了奖励机制，最高奖励可达10万元，畅通了群众和医保监管的渠道和奖励办法，激发了群众参与医保监管的内生动力。 

由于医保基金管理和监管，涉及医保行政机关、医保经办机构、参保公民等，还委托了很多第三方机构和第三方社会法人主体进入这个领域，未来在国家医保基金立法方面，需要对这些相关群体作出相应的规范，在领域内均需按法条办事。比如第三方服务机构，服务费是一个什么样的方式、什么样的标准在法条上应该有规定。

强化医保协议的基石作用

协议管理做到四个“化”：第一是协议的标准化，比如全市是统一的标准，每次全市统一执行；第二是指标标准量化，比如在存率、购销存的比例、金额都做到量化，减少人为因素的干扰；第三是层级化，谁签订协议，谁负责；第四个化，协议处理的自由裁量权的淡化，在协议里面，没有一至几倍、二至几倍的处罚，只有一、三、五，或者二、四、六，包括金额、违约金的处理，终止协议的期限，对于自由裁量权的简化，有助于基金监管提升效率、保证公正、发挥协议管理的基石作用。

当前协议管理面临一些困惑：第一，协议管理，无执法权，无法资质审查、撤销定点资格。第二，移交公安机关效果不佳，不够立案标准，公安机关无专业队伍。第三，无威慑惩戒效力，仅为退回骗保额，解约最多是没有执行的合同不执行了，明年还是不能拒绝继续签约。

医保协议不应该被认定为行政合同，因为经办机构没有行政权利。中国政法大学娄宇教授认为，协议管理的协议可以类推适用消费者合同。理由为，第一，民法上不反对类推适用，随着中国社会的快速发展，各种新型违约行为层出不穷，医疗服务协议领域具备惩罚性赔偿存在的土壤；第二，经办机构虽然不是消费者，不是最终消费医疗产品，但是惩罚性赔偿进入基金中，依然是“取之于参保人、用之于参保人”。

构建医保诚信监管体系

2014年，国务院印发《社会信用体系建设规划纲要（2014—2020年）》，很多行业都在推进诚信建设，对于医保基金监管来说，黑名单到底如何使用、如何管理，联合惩戒到底怎么样联合发挥作用和威力，都需要医保管理部门通过试点来予以明确。近年来，上海通过开展定点医疗机构分级管理、探索医保医师违规行为积分管理、将严重违规人员信息移送公共信用平台等方式，形成“一处失信，处处失信“，增强了定点医药机构及个人诚信意识，初步形成了较为有效的医保诚信管理机制。尤其在探索医保医师的违规行为积分管理方面，自2008年起建立网上结算，医务人员的一举一动在医师平台上都看得清清楚楚，给医保监督检查所的监管提供强有力的信息系统支撑。

特别鸣谢

三生制药集团

BD中国

拜耳医药

齐鲁制药

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